科技日報記者 張佳星

過去，基層醫療機構醫保基金如果出現結余，次年會面臨總額減少的調整；基層家庭醫生增加特色服務，如果造成醫保支付超額會被處罰……面對基層醫療“資金不足、動力不夠、服務不優”的多個痛點，多部門出臺《關于醫保支持基層醫療衛生服務發展的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）逐一破題。

數據顯示，2025年全國基層醫療衛生機構診療人次達到55.6億，占比52.6%，基層診療人次和占比連續多年雙提升，每年為老年人、兒童、孕產婦、慢性病患者等重點人群提供超過10億人次的健康管理服務。如何用好醫保支持政策，在解決過往痛點的同時，進一步促進基層醫療衛生服務發展，引導群眾優先利用基層醫療衛生資源？4月10日，國家醫保局組織相關情況介紹活動，邀請多部門專家對《指導意見》進行解讀。

結余可留用，且向基層傾斜

“以前醫療機構怕‘結余多了，明年額度被砍’，現在明確‘省下來的次年不扣減，繼續用于支持醫療機構的醫保服務’。”國家醫保局醫藥管理司副司長徐娜表示，《指導意見》提出優化總額管理機制，這意味著醫共體實現當年基金結余的，不作為次年總額指標的調減因素。此外，明確了醫共體內部結余留用的部分，要加大向基層醫療機構的傾斜，讓基層意識到“拼質量”比“搶數量”更有價值。

“政策明確居民醫保門診統籌主要依托基層開展，政策范圍內報銷比例不低于50%，有條件的地方還可進一步傾斜。”首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院院長吳浩說，這對群眾來說，意味著在基層看病報銷更多、自付更少。

在醫保基金使用策略的探索中，引導“患者大病不出縣、疑難雜癥不出市”不僅能夠便利群眾就醫，還形成了對醫院和醫生的激勵。安徽省蕪湖市醫保局黨組書記、局長韓永強介紹，蕪湖將相關病種結余資金的50%按7:3比例共享給轉出、轉入醫院，累計引導1.6萬人次康復期患者下轉基層，推動患者在市域內有序流動。

為了增強基層醫保服務便捷性，《指導意見》還提出強化數智賦能，支持人臉識別、醫保智能體等技術的應用，推進基層醫療衛生機構刷臉支付，提升基層醫保經辦便民服務水平。

鼓勵家庭醫生升級服務，納入年度考核

家庭醫生出診上門耗時耗力，如果沒有醫保支持或明確收費依據，可能導致“簽而難約”。吳浩表示，過去激勵機制的缺位，造成家庭醫生服務無法提升質量，居民也難獲得多元家庭醫生服務。

《指導意見》明確支持基層醫療衛生機構拓展家庭醫生簽約服務內容，因地制宜細化基本服務包和個性化服務包內容。“基本服務包中納入醫保的，按規定編碼和醫保支付。個性化服務包由簽約基層機構向縣級衛生健康部門備案后，由個人支付。”國家衛生健康委基層司運行評價處處長胡同宇介紹，相關部門將繼續指導基層機構合理合規開展個性化服務，推動二三級醫院下沉醫生、退休醫生、社會力量辦醫機構以及基層各類別的執業醫師參與簽約服務，并持續將上級醫院專家號源、預約檢查、床位等資源賦能給家庭醫生。

“探索將簽約居民門診基金按人頭支付給基層或家醫團隊的舉措，將醫保基金支付與群眾健康管理效果直接掛鉤，將推動基層醫療服務從‘重治療’向‘重預防’轉變。”苗艷青解釋，基層機構和家庭醫生團隊通過加強群眾健康宣教、規范慢性病隨訪管理、開展健康體檢等工作，減少過度診療，結余用于激勵，將形成“健康管理越好、基金效益越高、機構發展越穩、醫務人員積極性越高”的良性循環。

湖南省郴州市醫保局黨組書記、局長王穎介紹，郴州將家庭醫生履約質量作為關鍵指標納入年度考核，根據考核結果對門診年度結余資金按優秀100%、良好80%、合格50%、不合格0的比例進行二次分配，二次分配后仍有剩余的，按簽約人數占比再分配給考核優秀的鄉鎮。

徐娜介紹，下一步國家醫保局將會同國家衛生健康委基層司遴選15個左右重點聯系點，開展先行先試、實踐探索，形成一批可推廣復制的經驗。